Wat te doen met die versleten knie?

Opereren blijkt niet zinvol bij een scheur in de meniscus, wanneer die veroorzaakt is door slijtage. Maar wat kan een patiënt dan nog wel aan zorg verwachten?

Vijftien patiënten per dag voor een kijkoperatie, dat was een jaar of twintig geleden heel normaal voor een orthopeed. ‘Ik weet nog dat ik na iedere operatie snel een tekening maakte van wat ik precies gedaan had in een knie’, vertelt Tony van Tienen, orthopedisch chirurg bij ViaSana en onderzoeker in het Radboudumc. ‘Anders wist ik aan het eind van de dag al niet meer welk stuk meniscus ik in de ochtend bij een patiënt had verwijderd.’

Zijn werkzaamheden zijn inmiddels flink veranderd, want het aantal operaties bij meniscusscheuren is drastisch afgenomen. Van Tienen: ‘In de afgelopen tien jaar verschenen veel studies, waaruit bleek dat een operatie bij een scheurtje in de meniscus niet beter is dan fysiotherapie of zelfs een nepoperatie. We hebben het dan niet over jonge mensen die hun meniscus scheuren door een harde klap, bijvoorbeeld op het voetbalveld; bij hen heeft opereren vaak wel zin. Dit gaat over mensen ouder dan veertig jaar, die een scheur krijgen door slijtage. Bij hen blijkt een operatie niet nuttig of kosteneffectief, hoewel een enkeling er baat bij kan hebben.’

Wie die enkeling is die er wel baat bij heeft, blijkt onmogelijk in te schatten, schreven onderzoekers Gerjon Hannink en Stan Wijn van het Radboudumc en collega’s afgelopen januari in Osteoarthritis Cartilage. Hannink baseert zijn conclusie op een analyse van zeshonderd operaties met een scheur door slijtage. Hij zocht naar subgroepen die het beter doen na een operatie, maar vond ze niet. Zijn advies? ‘Stoppen met opereren, behalve bij heel duidelijke klachten, zoals wanneer de knie op slot zit.’ Maar als we veel minder opereren bij een gescheurde meniscus, wat kunnen we patiënten dan nog wel bieden?

Ontsteking

Dat begint met preventie. Van Tienen: ‘Zo’n scheurtje ontstaat vaak tijdens een alledaagse handeling: werken in de tuin, de gootsteen ontstoppen of een vloertje leggen. Daarvoor geldt: voorkom dat je lang gehurkt zit met diep gebogen knieën, want daardoor kan een scheur in de meniscus ontstaan.’

Is de meniscus toch gescheurd, dan is tijd een belangrijke factor in het herstel. De nieuwste richtlijnen adviseren dan ook een afwachtend traject voor ten minste de eerste drie maanden. Dat betekent dat een arts van alles kan inzetten, zoals fysiotherapie en een injectie met corticosteroïden, maar geen operatie. Uiteindelijk komen veel mensen in die drie maanden ook zonder operatie van hun pijnklachten af.

‘Dat komt doordat de pijn meestal niet door de scheur zelf wordt veroorzaakt’, licht Hannink toe. ‘Heel veel veertigplussers hebben scheurtjes in hun meniscus, terwijl ze dat helemaal niet weten en ze ervaren daar ook geen klachten door. Maar een scheur kan ontstekingsfactoren loslaten in de knie, en een ontsteking kan pijn veroorzaken. Het is dan belangrijk dat de ontsteking verdwijnt.’

Fietsen

Fysiotherapie en beweging zijn belangrijke onderdelen van de behandeling in die eerste drie maanden. De knie heeft activiteit nodig en de spiermassa rondom de knie moet op peil blijven. ‘Beweging geeft een betere doorbloeding, en dat leidt tot een sneller herstel van een ontsteking’, zegt Van Tienen. ‘We weten eigenlijk niet goed of een meniscusscheur kan helen, maar we weten wel dat een ontsteking kan verdwijnen. Fietsen is daarbij een hele goede vorm van activiteit.’

Als fysiotherapie en bewegen niet goed lukken vanwege de pijn in de knie, dan kan een injectie met corticosteroïden helpen. Deze stoffen remmen tijdelijk de ontsteking en verminderen zo de pijn. Daarmee kunnen ze de vicieuze cirkel van pijn, stil zitten en weinig herstel doorbreken. Artsen zijn wel terughoudend met deze injecties. Van Tienen: ‘Een enkele prik is prima, maar bij meerdere injecties neemt de kans op schade in de knie op de lange termijn toe, doordat de kwaliteit van het kraakbeen dan afneemt.’

Deze nieuwe conservatieve aanpak met fysiotherapie, bewegen en eventueel een injectie, maar zonder operatie, blijkt lastig in de spreekkamer. ‘Als ik een patiënt vertel dat we een kijkoperatie gaan doen, dan ben ik in vijf minuten klaar. Dat is concreet en mensen begrijpen het’, zegt Van Tienen. ‘Nu moet ik uitleggen dat niet opereren eigenlijk beter is, en dat is ingewikkeld. Dan kost een gesprek zo twintig minuten.’

Toch volgen steeds meer orthopeden de nieuwe richtlijn. ‘We zitten in een overgangsfase’, aldus  Van Tienen. ‘We hebben dertig jaar lang heel veel geopereerd. Eigenlijk was iedereen daar tevreden mee, zowel orthopeden als patiënten. Nu leren we steeds beter dat opereren bij scheurtjes door slijtage zelden nuttig is. Het vakgebied is daardoor sterk veranderd en dat vergt dat orthopeden zich aanpassen. Het zal tijd kosten voordat deze nieuwe werkwijze helemaal ingeburgerd is.’

(Bron: radboudumc.nl, 2 maart 2023)